CADASTRO INSTITUCIONAL DAS COMUNIDADES USUÁRIAS DA AYAHUASCA

Nome da Instituição / Entidade / Grupo:

Nome do Responsável / Dirigente:

Número de Filiados:

Número Estimado de Freqüentadores:

CNPJ: (se houver)

Data da Fundação:

Endereço para correspondência:

Cidade:

Estado:

Cep:

Telefones de contato:

e-mail:

Linha Doutrinária:
( ) Mestre Irineu	( ) Mestre Gabriel	( ) Mestre Daniel	( ) Padrinho Sebastião
( ) Outros – Especificar:

Outras informações que julgar relevantes:

Local:

Data:

· Pedimos a gentileza de encaminhar esta ficha cadastral, o mais breve possível, para o endereço abaixo:

CONSELHO NACIONAL ANTIDROGAS

Palácio do Planalto – Anexo II Superior – Ala/B – Sala 206

70150-900 – Brasília - DF

· Contatos por e-mail: conad@planalto.gov.br – Telefones: (61) 3411-2152 / 3411-3220